Påmelding Lys Våken

Den påmeldte

Fyll ut feltene med informasjon om den påmeldte. De mørke feltene må alltid fylles ut.

Fødselsdato:

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Er det noe vi trenger å vite? Allergier etc.?

Foresatte

Foresatt 1

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Kommentarer:

Er det i orden at navn og bilde av den påmeldte blir offentliggjort?
Ja

Betaling
Denne påmeldingen er satt opp med kortbetaling.
Betalingen går til Lillesand sokn
Organisasjonsnummer: 00876992272
Lys Våken deltaker Beløp: kr 50,00 (NOK)

Jeg ønsker ikke å betale nå

Trykk her for betalingsbetingelser

Trykk her for angrerettsskjema

Jeg godtar vilkår for betaling